I CURSO TEÓRICO-PRÁCTICO DE ACTUALIZACIÓN EN MALARIA

HOSPITAL CARLOS III

8-12 de febrero de 2010

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

Datos de inscripción

 NOMBRE Y APELLIDOS:
 DNI:  FECHA DE NACIMIENTO:
 DOMICILIO:
 LOCALIDAD:  PROVINCIA:
 CÓDIGO POSTAL:
 EMAIL:
 TELÉFONO:

Datos de facturación (rellenar en caso de que sean distintos a los datos de inscripción)

 EMPRESA:
 CIF:
 DOMICILIO:
 CODIGO POSTAL:
 LOCALIDAD:
 PROVINCIA:
 TELÉFONO:
 FAX:
 EMAIL:
Indicar Forma de Pago deseada
    Teórico-práctico: 250€
    Teórico: 100€

Forma de pago transferencia bancaria a la cuenta corriente nº: 2100 1649 16 0200118929
Indicar claramente en el concepto de la transferencia: DMM-01/09, nombre y apellidos del asistente.
La transferencia deberá realizarse en el momento de la inscripción y enviar la confirmación.
de la misma via fax: 91-594 32 44 o via email: finanzas@gcifinanzas.com